訪問看護計画書とは？書き方や記載内容、作成ポイントを解説

こんにちは。利用者様・ご家族に喜ばれ信頼される訪問看護ステーションをつくる一般社団法人 SOYの大山あみです。

 

訪問看護計画書の作成に不安を感じている方は多いのではないでしょうか。

「何を書けばいいのかわからない」「記載内容が正しいか不安」と、手が止まってしまうといった声をよく耳にします。

 

そこで今回のコラムでは、訪問看護計画書の基本的な知識から具体的な書き方、作成時の重要なポイントまでわかりやすく解説。

これから訪問看護師として働く方はもちろん、すでに実務経験のある方の復習にも役立つ内容となっていますので、ぜひご覧ください。

訪問看護計画書とは

訪問看護計画書は、利用者様への訪問看護サービス提供にあたり、療養支援の内容を記載する重要な書類です。

医師が発行する訪問看護指示書と、ケアマネジャーが作成するケアプランに基づいて作成し、提供する看護サービスの内容や今後の計画が具体的に記載されます。

 

作成した訪問看護計画書の内容を利用者様やご家族へ説明し、同意を得てから訪問看護サービスの提供が開始となります。

 

なお、訪問看護計画書は、訪問看護指示書やケアプランの内容に変更があったり、利用者様の状況に変化があったりするとその内容の更新も必要です。

 

作成した訪問看護計画書は定期的に主治医へ提出すると同時に、2年間の保管が義務付けられています。

 

 

訪問看護計画書の書き方・記載が必要な内容

訪問看護計画に記載する内容を、具体的に確認していきましょう。

 

利用者様の基本情報

利用者様の基本情報を正確に記入します。

• 氏名
• 生年月日・年齢
• 要介護認定の状況（要支援1～2、要介護1～5）

 

看護・リハビリテーションの目標

訪問看護を通じて、「利用者様がどのようになることを目指すか」という目標を設定し、記入します。

 

目標は利用者様が主語となる表現で、具体的で実現可能な目標を設定。

主治医の作成した訪問看護指示書と整合性がとれていること、利用者様・ご家族の希望が反映されていること、ケアプランに沿っていることなどが重要です。

 

【例】

• 褥瘡が発生することなく過ごす
• 嚥下機能を向上させ、誤嚥性肺炎を起こさず生活する
• 身体機能を維持し、家族の支援のもとでの外出ができる　など

 

療養上の課題・支援内容・評価

設定した目標に対する課題とその具体的な解決策、支援方法もそれぞれ記入します。

 

評価欄には訪問看護サービスを提供した後にどのような成果が出たか評価を記入します。

 

【例】

「褥瘡が発生することなく過ごす」目標に対する課題や支援

• 課題：車いすの時間が長く、褥瘡が発生している
• 支援内容：
  ①週2回のリハビリテーションを提供し、筋力維持と歩行訓練に取り組む。4週ごとに評価を行う
  ②毎日、創傷の清潔な保持に取り組む。毎週評価を行う
• 評価：褥瘡の悪化は認められず、軽快傾向。悪化防止および治癒に向けて今後もプランを継続

 

衛生材料等が必要な処置の有無

衛生材料が必要かどうか、有・無のどちらかに丸をつけ、ある場合はその内容や1カ月での必要量を記載します。

 

訪問予定の職種

看護師以外の職種が訪問する場合に、その職種、訪問予定日、訪問回数などを記入します。

看護師のみが訪問する場合は記入不要です。

 

備考

特記事項があれば記載します。

 

事業所の署名

作成日の日付、事業所名と管理者氏名、担当者氏名が必要です。

 

訪問看護の基本的な役割や具体的な業務内容についてより詳しく知りたい方は、こちらのコラムもぜひご参考ください。

訪問看護の仕事内容とは？役割ややりがいなども解説

 

 

訪問看護計画書を作成する際のポイント・注意点

訪問看護計画書を作成する際に、心がける点をご紹介します。

 

わかりやすい表現で記載する

専門用語の使用は最小限に抑え、具体的な数値にすることで、誰が読んでも理解しやすい内容とします。

 

また、記載する内容は実施可能なものとし、確実な実行につながる計画書を作成することが求められます。

 

優先順位を明確にする

訪問看護は、医療と生活の両面への支援となります。

生命に関わる課題を最優先としつつ、身体状態の回復・予防に関する課題、QOL（生活の質）向上に関する課題など、利用者様とご家族の要望を総合的に判断して優先順位を決定しましょう。

社会参加への支援や家族支援なども考慮に入れる必要があります。

 

定期的な見直しと評価を行う

サービス提供内容について定期的に評価を行い、必要に応じて見直していく必要があります。

また、利用者様の状態や状況が変わったり、医者からの指示が変更になったりした場合も、訪問看護計画の更新が必要です。

 

 

訪問看護計画書は適切なサービス提供のための重要書類

訪問看護計画書は、適切な訪問看護を提供するための重要な書類です。

医師の指示やケアプランに基づき、利用者様とご家族の希望に沿って看護計画を立て、作成します。

 

記載内容は、以下の7点です。

• 利用者様の基本情報
• 看護・リハビリテーションの目標
• 療養上の課題・支援内容・評価
• 衛生材料等が必要な処置の有無
• 訪問予定の職種
• 備考
• 事業所の署名

 

誰が読んでも同じ解釈ができるよう、具体的でわかりやすい内容を心がけて作成しましょう。

定期的な見直しと更新を行うことも、最適な訪問看護サービス提供に重要です。